sociedad
Un trombo es un coágulo de sangre que se produce en el interior de un vaso sanguíneo, dificultando o impidiendo la circulación. Cuando ese trombo migra con la circulación en un vaso arterial y se ocluye parcial o totalmente el flujo sanguíneo, y por lo tanto el aporte de oxígeno al tejido afectado, se produce sufrimiento tisular o isquemia y en el caso extremo, infarto.
La pandemia por SARS-CoV2 provocó en muchos de los afectados por COVID-19 un incremento en la frecuencia de eventos trombóticos, tanto arteriales como venosos. En los que desarrollaron la enfermedad a partir del contagio, se genera un fenómeno inflamatorio en el organismo que puede alterar el sistema circulatorio, facilitando la formación de coágulos. Cuando estos migran por la circulación pueden impactar en distintos órganos, como el pulmón por ejemplo, produciendo un tromboembolismo pulmonar que puede ser de extrema gravedad e incluso mortal sin el tratamiento adecuado.
Los pacientes con afección severa por este virus reciben anticoagulantes en dosis bajas en forma preventiva o profiláctica, y en caso de detectarse coágulos o fenómenos trombóticos, se efectúa tratamiento anticoagulante.
¿Cómo se realiza el diagnóstico de una trombosis?
En primer lugar, dependerá del grado de sospecha clínica y del estado hemodinámico del paciente, por lo que se requerirá un análisis integrado de los síntomas, el examen físico y los análisis de laboratorio e imágenes, permitiendo al médico clasificarlos clínicamente (pre test clínico) en riesgo bajo, moderado o alto de presentar trombosis pulmonar y de acuerdo a cada nivel de riesgo le corresponderá un procedimiento diagnóstico diferente.
¿Qué síntomas permiten sospechar una trombosis?
Los síntomas clínicos dependerán del sitio donde ocurra la trombosis y formación de los coágulos. Esto, a su vez, depende de los factores predisponentes o factores de riesgo previos. Por ejemplo, si la trombosis se produce a nivel venoso en los miembros inferiores, lo cual es común en la obesidad, personas con movilidad reducida y hospitalizados -con reposo prolongado o luego de una cirugía- puede aparecer dolor, hinchazón, o cambios en la coloración del miembro afectado.
Por otro lado, en pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas, la formación de trombos puede ocurrir en el corazón, con mayor riesgo de compromiso pulmonar. En el tromboembolismo pulmonar agudo los síntomas más frecuentes pueden ser la falta de aire, las palpitaciones o dolor en el pecho, pudiendo llegar a tener hipotensión arterial o presión baja y alteración de la conciencia, como signos de insuficiencia cardíaca o shock (inestabilidad hemodinámica).
¿Qué estudios de imágenes permiten el diagnóstico?
Clasificando entonces al paciente mediante el pre test clínico según probabilidad de presentar trombosis, en los de baja probabilidad se comenzará con un análisis de laboratorio; en los de riesgo intermedio, según disponibilidad y características del paciente, pueden ser necesarios otros estudios como la angiotomografía pulmonar o el SPECT V/Q.
En caso de no ser concluyentes los estudios pulmonares antes mencionados, el estudio siguiente será un ecodoppler venoso de miembros inferiores, a fin de descartar el origen del proceso trombótico a ese nivel.
Si tiene alta probabilidad o inestabilidad hemodinámica (pacientes críticos que no pueden trasladarse para efectuar los estudios) se comenzará con un ecocardiograma doppler que puede efectuarse en su cama sin movilizarlo. Si éste estudio permite confirmar el diagnóstico deberá comenzar tratamiento de inmediato.
¿Todos los tromboembolismos de pulmón deben recibir tratamiento?
Sí, todos deben recibirlo. Estos procesos pueden tener distinta severidad y se clasifican de acuerdo al riesgo de mortalidad en riesgo alto, intermedio o bajo. Como se mencionó antes, la inestabilidad o estabilidad hemodinámica, la función del ventrículo derecho e indicadores de laboratorio permiten clasificarlo, efectuando una estratificación de riesgo.
¿Cómo es el tratamiento?
La anticoagulación o tratamiento anticoagulante es, en todos los casos, el primer paso y variará de acuerdo al nivel de riesgo.
En el caso de los pacientes de riesgo bajo, sin otras causas de hospitalización y adecuada contención familiar, así como fácil acceso a la atención médica, el tratamiento puede ser ambulatorio y con anticoagulantes orales o con heparinas de bajo peso molecular de aplicación subcutánea.v
Los pacientes de riesgo intermedio o alto deben ser hospitalizados y el tratamiento variará según su estado hemodinámico, pudiendo requerir inicialmente desde anticoagulación por vía endovenosa o tratamiento por vía oral hasta procedimientos invasivos (trombolectomía quirúrgica de urgencia o procedimientos hemodinámicos), trombolíticos o tratamiento de reperfusión.
En todos los casos la complicación a considerar es el sangrado (por exceso de dosis o traumatismos) y por ello la importancia de contar con un antídoto que pueda neutralizar los efectos del anticoagulante, aunque esta complicación no es frecuente.
¿Cuál es la duración del tratamiento?
En general se considera un tiempo de tratamiento de tres meses como mínimo ante un primer evento de tromboembolismo, que puede variar entre tres y seis meses según distintos factores y considerando siempre la relación beneficio terapéutico versus el riesgo de sangrado. Este tiempo se prolonga en caso de repetir el evento trombótico y en situaciones especiales como neoplasias, donde el tratamiento es crónico o hasta que se resuelva la causa.
Asesoraron: Dr. David Peña, Coordinador Sección Científica Circulación Pulmonar de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria en colaboración con Dr. Juan Pablo Casas, la Dra. Lorena Maldonado, la Dra. Ayelén Fernández y el Dr. Fernando Saldarini.
